Zuweisung: Diabetologie

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    Angaben Patient/in:

    		  

    Angaben zuweisender Arzt:
    Vorname:*
    		   Vorname:*
    Name:*
    		   Name:
    Strasse · Nr.:*
    		   Strasse · Nr.:*
    PLZ · Ort:*   PLZ · Ort:*
    Telefonnummer:
    		   Telefonnummer:*
    Krankenkasse:*
    		   E-Mail-Adresse:*
    *= Pflichtfelder
    Patienteninformationen:
    Art des Diabetes:
     
    Dauer des Diabetes:
    Jahre
     
    Gewicht:
    kg
    		 Körpergrösse:
    cm
    		 BMI:
     
    HbA1c:
    %
    		 Microalbuminurie:

    Andere Diabetestherapie:
    Präparat
    Dosierung
    Morgen
    Mittag
    Abend
     
    Insulin seit:
    Jahre

    Andere Medikamente:
    Präparat
    Dosierung
    Morgen
    Mittag
    Abend

    Spätfolgen des Diabetes:

    Augenuntersuchung erfolgt:
    JaNein

    Relevante andere Diagnosen:

    Fragestellung, Auftrag:

    In welcher Form wünschen Sie die Korrespondenz zu erhalten?
    PostE-MailFax

    Bitte um Zustellung von relevanten Laborergebnissen und von spezialärztlichen Berichten per Fax oder E-Mail.

    Ich bedanke mich für die Zuweisung. Ich werde Ihre(n) Patientin/Patienten baldmöglichst aufbieten.

    Filzfabrik
    Dr. med. Liliana Zendron