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    Normalgewichtig BMI 18.5 bis 24.9
    Übergewichtig BMI 25 bis 29.9
    Adipositas 1. Grades BMI 30 bis 34.9
    Adipositas 2. Grades BMI 35 bis 39.9
    Adipositas 3. Grades BMI >40

Zuweisung: Diabetologie

Dieses Online-Formular wird nach Ihrem Klick auf „Senden“ verschlüsselt via HIN (Health Info Net)
an uns übermittelt.

Alternativ können Sie das Formular als PDF herunterladen, ausdrucken und uns vollständig ausgefüllt per Post oder Fax zuschicken. > PDF Formular

    Angaben Patient/in:

     

    Angaben zuweisender Arzt:

    Vorname:*
      Vorname:*
    Name:*
      Name:
    Strasse · Nr.:*
      Strasse · Nr.:*
    PLZ · Ort:*   PLZ · Ort:*
    Telefonnummer:
      Telefonnummer:*
    Krankenkasse:*
      E-Mail-Adresse:*
    *= Pflichtfelder
    Patienteninformationen:
    Art des Diabetes:
     
    Dauer des Diabetes:
    Jahre
     
    Gewicht:
    kg
    Körpergrösse:
    cm
    BMI:
     
    HbA1c:
    %
    Microalbuminurie:

    Andere Diabetestherapie:

    Präparat
    Dosierung
    Morgen
    Mittag
    Abend
     
    Insulin seit:
    Jahre

    Andere Medikamente:

    Präparat
    Dosierung
    Morgen
    Mittag
    Abend

    Spätfolgen des Diabetes:

    Augenuntersuchung erfolgt:

    JaNein

    Relevante andere Diagnosen:

    Fragestellung, Auftrag:

    In welcher Form wünschen Sie die Korrespondenz zu erhalten?

    PostE-MailFax

    Bitte um Zustellung von relevanten Laborergebnissen und von spezialärztlichen Berichten per Fax oder E-Mail.

    Ich bedanke mich für die Zuweisung. Ich werde Ihre(n) Patientin/Patienten baldmöglichst aufbieten.

    Filzfabrik
    Dr. med. Liliana Zendron


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    Filzfabrik
    Lerchenfeldstrasse 9
    9500 Wil SG
    Telefon 071 914 74 74
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    www.praxis-filzfabrik.ch