Zuweisung: Diabetologie

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Angaben Patient/in:

  

Angaben zuweisender Arzt:
Vorname:*
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   Name:
Strasse · Nr.:*
   Strasse · Nr.:*
PLZ · Ort:*   PLZ · Ort:*
Telefonnummer:
   Telefonnummer:*
Krankenkasse:*
   E-Mail-Adresse:*
*= Pflichtfelder
Patienteninformationen:
Art des Diabetes:
 
Dauer des Diabetes:
Jahre
 
Gewicht:
kg
 Körpergrösse:
cm
 BMI:
 
HbA1c:
%
 Microalbuminurie:

Andere Diabetestherapie:
Präparat
Dosierung
Morgen
Mittag
Abend
 
Insulin seit:
Jahre

Andere Medikamente:
Präparat
Dosierung
Morgen
Mittag
Abend

Spätfolgen des Diabetes:

Augenuntersuchung erfolgt:
JaNein

Relevante andere Diagnosen:

Fragestellung, Auftrag:

In welcher Form wünschen Sie die Korrespondenz zu erhalten?
PostE-MailFax

Bitte um Zustellung von relevanten Laborergebnissen und von spezialärztlichen Berichten per Fax oder E-Mail.

Ich bedanke mich für die Zuweisung. Ich werde Ihre(n) Patientin/Patienten baldmöglichst aufbieten.

Filzfabrik
Dr. med. Liliana Zendron